Welke dringende aanbeveling wordt gedaan?

Welke dringende aanbeveling wordt gedaan?
Een causaal bijdragende factor in deze zaak is de onbekendheid van de tandheelkundige beroepsgroep met de risico’s verbonden aan het gebruik van de lucht-waterspray bij de huidige hoekstukken. Noch de beroepsgroep, noch de fabrikanten en leveranciers hebben zich ooit bewust gerealiseerd dat de spraydruk van hoekstukken tandart zo hoog is en dat deze juist daarom niet gebruikt zou mogen worden bij chirurgische inzet.

Op basis van haar bevindingen adviseert de calamiteitencommisie, hoewel het risico op ernstige complicaties zeer klein is, om bij chirurgisch gebruik van een hoekstuk met een lucht-waterspray de lucht uit te zetten, zodat er met uitsluitend de waterpompdruk wordt gewerkt.

KNMT: volg dit advies op
“Na zo’n vreselijk incident is het voor een beroepsorganisatie verleidelijk een advies van de calamiteitencommissie onmiddellijk één op één aan haar leden te communiceren”, reageert KNMT-voorzitter Wolter Brands. “Het gaat immers om de patiëntveiligheid.”

Toch beoordeelt de KNMT ook dergelijke adviezen eerst goed op basis van het proportionaliteitsbeginsel: staat dat wat de tandarts volgens het advies moet doen wel in verhouding tot wat ermee wordt bereikt. Het draait daarbij om drie vragen:

welk risico lopen andere patiënten dat dit hen overkomt;
welke moeite moet de tandarts doen om het advies op te volgen en
hoe ernstig is het gevolg als er niets wordt gedaan en het misgaat.
Brands: “De kans dat deze situatie zich nog een keer voordoet, is volgens de calamiteitencommissie uiterst gering. Dus zou je kunnen zeggen dat het advies sterk overtrokken is. Echter, als het misgaat, is er een zeer reële kans dat de patiënt overlijdt. Ook hoeft de tandarts zich nauwelijks in te spannen om het advies op te volgen. Daarom vraagt de KNMT haar leden het advies van de calamiteitencommissie ter harte te nemen.”

VGT nuanceert advies
De Vereniging van Groothandelaren in de Tandheelkundige branche (VGT) beveelt het uitschakelen van de luchttoevoer voor de spraykoeling op hoekstukken niet aan. Volgens secretaris Ed Kolsteeg kan bij veel behandelunits de aanvoer van lucht naar een airrotor of micromotor niet via de display geregeld of onderbroken worden. “Dat moet handmatig gebeuren door het dichtdraaien en daarna weer openen van kraantjes onder de mobiele behandelunit. Er is dan kans dat de luchtdruk op de airrotor of de drukverhouding tussen lucht en water op de micromotor zodanig ontregeld wordt, dat het roterend instrumentarium – waaronder de turbines in de airrotor, hiervan schade ondervindt. En bij gebruik van een micromotor wordt de koeling geblokkeerd. Iets wat overigens niet speelt bij chirurgische micromotoren, die zijn daarvoor gemaakt.”